Załącznik nr 1 
do Wniosku o zwrot kosztów dowozu transportem indywidualnym
............................., dnia .......................
(miejscowość)
.......................................................................
(imię i nazwisko rodzica) 
.......................................................................
(adres zamieszkania rodzica)
.......................................................................
(imię i nazwisko ucznia)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/y .........................................................., świadoma/y odpowiedzialności karnej za przedstawianie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podejmuję/nie podejmuję pracy zawodowej. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o zmianach w powyższym zakresie.
Liczba kilometrów przewozu drogami publicznymi z miejsca zamieszkania do placówki wynosi ...................., tj:
Liczba kilometrów z miejsca zamieszkania do placówki oświatowej: ..................... 
Liczba kilometrów z placówki oświatowej do miejsca pracy ..................... 
Liczba kilometrów z miejsca pracy do placówki oświatowej ..................... 
Liczba kilometrów z placówki oświatowej do miejsca zamieszkania ..................... 

............................................. 
(podpis rodzica)