Załącznik nr1 do załącznika  Zarządzenia
Burmistrza Zatora
												
Wniosek na realizację zadania w ramach Programu:
,,ALTERNYTAWA - PRZECIWDZIAŁANIE ALKOHOLIZMOWI i NARKOMANII”

Nazwa i adres  wnioskodawcy:
(tel. kontaktowy)

	
Nazwa i obszar* realizacji zadania: *(sołectwo, osiedle, gmina)
		
Adresaci zadania:
(do kogo kierowany jest program, przewidywana liczebność mieszkańców objętych ofertą)	

Opis zadania:
(główny cel zadania, treść i zakres  zadania, planowany przebieg  i spodziewane efekty do uzyskania w trakcie i po jego realizacji ) 	

	
Planowane metody, formy sposoby realizacji zadania	

	
Wkład własny wnioskodawcy
(w tym: rzeczowy, osobowy)
zadeklarowani partnerzy wskazani do współpracy podczas realizacji zadania		
Terminy i miejsca realizacji zadania	
	
Załączniki do wniosku 

	-	harmonogram finansowo-rzeczowy
-	
-		
Osoba odpowiedzialna za realizację zadania (wskazana do podpisania porozumienia, rozliczenia zadania i kontaktu w trakcie jego realizacji + tel. kontaktowy)
		
Jeżeli zabraknie miejsca na pełne przedstawienie ofery można dołączyć dodatkowe arkusze.

    Podpis składającego ofertę 		            Podpisy przedstawicieli współrealizujących zadanie

.................................................			.......................................................................................